Lexique
Vous vous demandez ce qu'est un parcours conventionné, un ticket modérateur, une affection de longue durée ou encore vous souhaitez connaître la définition d'une complémentaire santé ? La rubrique Lexique assurance santé est faite pour vous.
Toutes les définitions pour bien comprendre votre assurance santé
Le Lexique assurance santé vous explique toutes les expressions utilisées par les professionnels de la complémentaire santé pour vous permettre de mieux comprendre votre assurance santé et vous aider à choisir la meilleure offre de complémentaire, celle qui correspond à vos besoins en remboursements.
A
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Les actes de prévention sont les actes mis en place pour prévenir des problèmes de santé.
Définition des actes de prévention
Les actes de prévention désignent l'ensemble des interventions réalisées dans le but d'empêcher de futurs problèmes de santé en informant la population et en mettant en place des campagnes de dépistages, d'examens de santé, de vaccination... Les actes de prévention peuvent être à l'initiative des complémentaires santé ou encore des pouvoirs publiques pour des raisons de santé publique.
Remboursement des actes de prévention
Une partie des actes de prévention sont remboursés intégralement à l'assuré par l'assurance maladie. L'arrêté interministériel du 8 juin 2006 dresse la liste de ces actes de prévention. Les complémentaires santé peuvent également rembourser une partie des actes de prévention mais la prise en charge est différente selon la complémentaire santé et les garanties choisies.
Exemples d'actes de prévention
Vaccins (rougeole, oreillons, rubéole), dépistage du cancer du sein, dépistage de certaines maladies grave pour les nouveaux nés, dépistage de l'ostéoporose, accompagnement pour arrêter de fumer sont les actes de prévention les plus fréquents.
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Les actes médicaux sont les gestes et les actes des médecins.
Définition des actes médicaux
Les actes médicaux désignent l'ensemble des interventions pratiquées par les médecins. Ils sont très variés: une consultation est un acte médical, une opération chirurgicale en est un autre exemple. Tous les actes médicaux sont répertoriés au sein de la « classification commune des actes médicaux » autrefois appelée « catalogue des actes médicaux » puis « nomenclature commune des actes médicaux ».
Remboursement des actes médicaux
Les actes médicaux peuvent être remboursés en totalité ou en partie par la sécurité sociale. Cette dernière définit pour chaque acte médical une base de remboursement (BR). En complément de la sécurité sociale, le remboursement des actes médicaux peut être pris en charge par des mutuelles ou complémentaires santé. Les actes médicaux non soumis au régime obligatoire et donc non pris en charge par la sécurité sociale sont remboursés par certaines complémentaires santé.
Actes médicaux dentaires ou optiques
Les actes médicaux concernent également les interventions des médecins spécialistes comme le remboursement des frais optiques (montures, lentilles, chirurgie réfractive de l'oeil…), le remboursement des frais dentaires (implants, prothèses, inlay, orthodontie…), etc.
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Les actes paramédicaux sont des actes pratiqués par l'ensemble des auxiliaires médicaux.
Définition des actes paramédicaux
Les actes paramédicaux désignent les interventions réalisées par les professionnels de santé suivants : infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures et podologues. Les actes paramédicaux sont soumis à des franchises qui sont déduites des remboursements de l'assurance maladie.
Remboursement des actes paramédicaux
Certaines complémentaires santé prennent à leur charge le remboursement des franchises des actes paramédicaux.
Le montant des franchises est de 1 euro par acte paramédical avec un plafond journalier de 4 euros de franchises pour les actes effectués par un même professionnel de santé le même jour et à un même assuré. Les femmes enceintes, les enfants et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire sont exonérés de la franchise des actes paramédicaux.
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Maladie reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l'assurance maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l'ALD (exemple: 70 % de la base de remboursement pour les honoraires). La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD.
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Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie ou nécessaires à certains traitements: pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d'optique et les prothèses auditives du reste de l'appareillage.
Synonyme: dispositifs médicaux (DM)
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Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire.
Synonymes: organisme d'assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties
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Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.
Synonymes: régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale
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Professionnels paramédicaux à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l'Assurance maladie obligatoire.
Synonyme: professionnel paramédical
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Ayant droit au sens de l'assurance maladie obligatoire:
Personne qui n'est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l'assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d'un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d'un an.
Ayant droit au sens de l'assurance maladie complémentaire:
Personne qui bénéficie de l'assurance maladie complémentaire d'un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d'ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.
Synonyme: bénéficiaire
B
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Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :
- Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession,
- Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention,
- Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
Synonymes: tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d'autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire
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Une personne affectée d'une basse vision est quelqu'un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l'acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation). La basse vision est fréquemment causée par une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), mais peut être imputable à d'autres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce défaut visuel.
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Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d'analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l'Assurance maladie obligatoire.
Synonymes: examen de laboratoire, analyse médicale
C
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Une Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) est un organisme représentant la sécurité sociale.
Définition de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) s'occupe de rembourser les soins aux assurés. Il y a en France 101 Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) répartie sur le territoire français (au moins une Caisse primaire d'assurance maladie par département)
Remboursement Caisse primaire d'assurance maladie
La Caisse primaire d'assurance maladie rembourse les dépenses contractés auprès des professionnels de santé selon la base de remboursement définie par la sécurité sociale. Pour etre remboursé d'une partie de ses soins par la Caisse primaire d'assurance maladie, il suffit de présenter sa carte vitale aux professionnels de santé consultés pour que la CPAM soit informée par télétransmission.
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La carte vitale est une carte à puce adressée gratuitement à tout ayant droit français partir de 16 ans par la caisse d'Assurance Maladie
Définition de la carte vitale
Tout bénéficiaire de l'assurance maladie se voit remettre gratuitement une carte vitale qui lui permettra de stocker tous les éléments administratifs nécessaires au remboursements de ses soins. La carte vitale doit être présentée aux professionnels de santé au moment du règlement. Elle permet une simplification, une accélération et une automatisation des remboursements en informant directement la sécurité social et en remplaçant l'envoi de feuilles de soins.
Comment avoir une carte vitale ?
Si vous n'avez pas reçu votre carte vitale ou si elle est perdue ou volée, adressez vous à la caisse d'Assurance Maladie pour en avoir une nouvelle.
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Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n'est presque jamais remboursée par l'assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l'assurance maladie complémentaire.
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Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.
Synonyme: chirurgie de jour
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Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l'être par l'assurance maladie complémentaire.
Synonymes: opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire
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La Complémentaire santé solidaire est une couverture santé complémentaire financée par l’État, destinée aux personnes disposant de ressources modestes, afin de réduire au maximum le coût de leurs dépenses de santé. Elle est attribuée soit gratuitement, soit en contrepartie d’une cotisation minime. Elle garantit un accès à un panel de soins, sans reste-à-charge.
Créée en 2019, elle remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). -
Examen d'un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.
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La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique vous sera toujours indiquée. La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie).
Les complémentaires santé « responsables » remboursent au minimum:
- 30 % du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés,
- 30 % du tarif des médicaments remboursables à 65 % par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),
- 35 % du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté),
- le ticket modérateur d'au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.
En revanche, elles ne remboursent pas:
- les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins,
- la participation forfaitaire de 2€ applicable aux consultations et à certains examens médicaux,
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 1 € par boite de médicament).
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Contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).
Synonyme: contrat groupe
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Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l'assurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l'assurance maladie obligatoire.
1/ Professionnels de santé
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu'ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c'est-à-dire que le professionnel de santé s'engage à le respecter.
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d'honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n'ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu'ils effectuent sont remboursés sur la base d'un tarif dit « d'autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.
2/ Établissements de santé
Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre d'une hospitalisation varient selon que l'établissement a passé ou non un contrat avec l'Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n'a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.
Voir également: secteur 1 / secteur 2
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Les organismes d'assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages: tiers-payant, prix négociés...
Synonymes: réseau de professionnels ou d'établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements
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Montant dû par l'assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l'organisme d'assurance maladie complémentaire: c'est le prix de la couverture complémentaire santé.
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Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections. Les cures thermales sont remboursées par l'Assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.
D
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Demande formulée auprès de l'organisme d'assurance maladie complémentaire, avant d'engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d'une dispense d'avance des frais. En pratique, c'est souvent le professionnel de santé ou l'établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l'assuré, sur la base d'un devis.
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Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.
Synonyme: dépassements
Voir également: secteur 1 / secteur 2
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Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.
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Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient. Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l'avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.
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Période au cours de laquelle une garantie ne s'applique pas - ou de manière limitée - bien que l'assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l'adhésion à la complémentaire santé.
Synonymes: délai ou clause de stage, délai de carence
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L’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisé) et l’OPTAM-ACO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée en Anesthésie, Chirurgie et Obstétrique) sont des dispositifs ouverts aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1. Les médecins adhérents s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires selon les conditions établies par la convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire. Pour savoir si un médecin est adhérent, consultez le site annuairesante.ameli.fr.
E
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Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
Synonymes: hôpital, clinique
F
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Participation forfaitaire de 24 € à la charge de l'assuré qui s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l'Etat (120 € en 2024).
Certains actes ne sont pas concernés par le forfait à 24 € (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d'une ALD…). Ce forfait est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.
Synonyme: participation forfaitaire de 24 €
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Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé. Le forfait journalier hospitalier est, en 2021, fixé à 20 € par jour. Le forfait psychiatrie est quant à lui de 15 € par jour. Ce forfait n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).
Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier
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Frais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (par exemple, un parent en cas d'hospitalisation de l'enfant). Ces frais facturés par l'hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.
Synonymes: frais d'accompagnant, lit d'accompagnant, repas d'accompagnant
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Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient: plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...
En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais de séjour sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas: actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l'assurance maladie complémentaire.
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Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l'assuré est remboursée.
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Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008.
Son montant est de :
1 € par boîte de médicaments,
1 € par acte paramédical,
4 € par transport sanitaire.
La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires: pas plus de 4 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 8 € par jour pour les transports sanitaires.Certaines personnes en sont exonérées: jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables ».
Voir également : contrat « responsable et solidaire »
G
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Engagement de l'organisme d'assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :
- les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…),
- les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
- les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
- les frais de biologie médicale (analyses),
- les actes médicaux et d'auxiliaires médicaux,
- les frais d'optique: montures, verres et lentilles,
- les frais de soins et de prothèses dentaires,
- les frais d'appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant…).
Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire.
H
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Rémunération d'un professionnel de santé libéral.
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Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient.
Voir également: forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 24 euros », chambre particulière
I
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L'imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale: radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...
Synonyme: radiologie
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L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L'implantologie n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.
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Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay ou d'un onlay permet souvent d'éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu'il effectue ces soins.
L
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Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l'assurance maladie complémentaire.
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Les lunettes sont composées d'une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie). Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…).
Les opticiens ont l'obligation de remettre à l'assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l'assurance maladie obligatoire.
M
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Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l'assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d'autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.
Voir également: parcours de soins coordonnés
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Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d'une pharmacie à l'autre. Ils ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement :
- vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l'assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux,
- vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65 % par l'assurance maladie obligatoire: leur service médical rendu est majeur ou important,
- vignette bleue pour les médicaments remboursés à 35 % par l'assurance maladie obligatoire: leur service médical rendu est modéré,
- vignette orange pour les médicaments remboursés à 15 % par l'assurance maladie obligatoire: ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.
Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D'autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L'assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l'objet d'une prescription médicale.
N
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Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :
- pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s'agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP),
- pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s'agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM),
- pour les actes de biologie médicale, il s'agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM), pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage…), il s'agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP),
- pour les soins hospitaliers, il s'agit de groupes homogènes de séjours (GHS).
O
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Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions. Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d'actes de soins par d'autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…). La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ces produits de santé ou la réalisation de ces actes, et à leur remboursement par l'assurance maladie obligatoire.
Synonyme: prescription médicale
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Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d'organismes d'assurance maladie complémentaire :
- les institutions de prévoyance: organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise,
- les mutuelles: organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle,
- les sociétés d'assurance: organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle.
Synonymes: complémentaire santé, organisme complémentaire
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Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l'intégralité des frais d'un traitement d'orthodontie, d'autant plus que les dépassements sont fréquents.
P
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Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d'un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :
- a déclaré un médecin traitant auprès de l'assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention,
- consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.
Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d'urgence et/ou d'éloignement géographique, elle n'a pas consulté préalablement son médecin traitant.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d'accès direct autorisé. Lorsqu'une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.
Voir également: contrat « responsable et solidaire »
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Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...).
Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :
- l'apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse,
- l'élimination des causes d'infection (détartrage des racines…),
- le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits,
- le contrôle périodique du patient.
L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu'une partie de ces traitements.
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Participation forfaitaire de deux euros laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l'exception :
- des enfants de moins de 18 ans,
- des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse,
- et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).
Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.
La participation forfaitaire de deux euros n'est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ».
Voir également: contrat responsable et solidaire
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Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu'elles prévoient).
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Appareils améliorant l'audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL.
Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l'assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie. Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d'adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire.
Synonyme: audioprothèses
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Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :
- Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l'appelle un « bridge ».
Les prothèses fixes remboursées par l'assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallocéramique et céramo-céramique.
- Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s'enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.
Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d'une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.
R
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Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué :
- du ticket modérateur,
- de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire,
- de l'éventuel dépassement d'honoraires.
L'assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.
S
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Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l'assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d'exercice (secteur 1 ou secteur 2).
- Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable).
Les dépassements d'honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.
- Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d'honoraires avec « tact et mesure ».
Les professionnels de santé ont l'obligation d'afficher « de manière lisible et visible dans leur salle d'attente » leur secteur d'activité, leurs honoraires et le montant d'au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu'ils comptent pratiquer ». Dans tous les cas, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l'assurance maladie complémentaire. Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l'interdiction de pratiquer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'aide médicale d'État.
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Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d'hospitalisation ou d'hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.
Il s'agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires… Les consultations dispensées à l'hôpital en dehors des situations d'hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.
Synonymes: soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants
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Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire: il s'agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d'une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l'obligation de respecter les tarifs fixés par l'assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).
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Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d'une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.
T
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Taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l'assuré par l'assurance maladie obligatoire. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.
Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :
- 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux,
- 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
- 65 % de la base de remboursement pour l'appareillage,
- 100 %, 65 %, 35 % ou 15 % pour les médicaments.
Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l'assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).
Voir également: médicaments, hospitalisation, appareillage, honoraires
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Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l'assuré est atteint d'une affection de longue durée (ALD).
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire. La participation forfaitaire d'un euro, les franchises et des dépassements d'honoraires s'ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l'ensemble de ces frais constituant le reste à charge.
Voir également : reste à charge, participation forfaitaire d'un euro, franchise, dépassement d'honoraires, garantie
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Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés.
Synonyme: dispense d'avance des frais
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Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l'état de santé et du degré d'autonomie du patient.
Il peut s'agir d'une ambulance, d'un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d'un taxi conventionné avec l'assurance maladie obligatoire, des transports en commun...
Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l'assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.
Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés (« entente préalable ») par l'assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.
Synonyme: transport sanitaire
V
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Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins :
- ceux qui sont obligatoires ;
- ceux qui sont simplement recommandés.
Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France. La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire au taux de 65 %. Certains sont remboursés à 100 % pour des catégories ciblées (grippe, rougeole-oreillons-rubéole) -
Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l'impossibilité de se déplacer.
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Un Assuré couvert par un contrat de santé responsable peut bénéficier de certaines prestations et équipements optiques, dentaires, auditifs, prothèses capillaires et fauteuils roulants remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire et sa complémentaire santé. Il n’a aucun frais à sa charge sous réserve que les professionnels de santé respectent le prix limite de vente de la prestation.
