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L'Assurance Maladie définit des tarifs pour chaque acte médical comme une consultation de généraliste ou de spécialiste, de dentiste, pour chaque acte ou opération chirurgicale, pour chaque examen biologique ou radiologique.Néanmoins, le prix à régler dépasse souvent ce tarif...Pourquoi ? Et comment cela fonctionne-t-il ? Comment vous y retrouver dans tous ces tarifs différents ?Les dépassements d'honoraires concernent trois types de médecinsLes médecins en secteur 1Les médecins dits conventionnés en secteur 1 appliquent le tarif défini par l'Assurance Maladie. Néanmoins, ils peuvent appliquer un dépassement d'honoraires « pour exigence particulière de leur malade », par exemple pour une visite à domicile en dehors des heures habituelles de consultation du médecin, ou pour un appel en urgence qui s'avère un appel de confort, ou encore si vous consultez en dehors du parcours de soins coordonnés. Ce dépassement d'honoraires ne sera pas remboursé par l'Assurance Maladie.Pour le remboursement du tarif de la consultation, l'Assurance Maladie prend en charge 70 % et la complémentaire santé, si vous en avez une, prend le reste en charge, sauf 1 € qui restera à votre charge.Les médecins en secteur 2Ces médecins dits conventionnés en secteur 2 sont autorisés à appliquer des tarifs libres, donc un dépassement systématique. Vous êtes ensuite remboursé(e) sur la base du tarif de l'Assurance Maladie. Une partie du prix de la consultation reste donc à votre charge, et peut être remboursée par votre complémentaire maladie ou non, selon votre contrat. Les médecins appliquant les dépassements d'honoraires sont beaucoup plus nombreux et les dépassements plus élevés dans les grandes villes où les loyers sont très chers. En effet, le prix de la consultation étant le même dans toute la France, certaines zones sont en pratique inabordables pour les médecins en secteur 1 vu les tarifs des consultations.Les médecins en secteur 3 Ils sont non conventionnés. Votre consultation ne sera donc pas prise en charge par l'Assurance Maladie, mais elle peut vous rembourser le tarif d'autorité, soit environ 1€.Votre assurance complémentaire santé peut vous rembourser tout, une partie, ou rien selon votre contrat d'Assurance Santé.Les dépassements d'honoraires et nos dents$$Les consultations et soins dentaires (détartrage, soin d'une carie, dévitalisation...) Elles sont remboursés sur la base de 70 % du tarif défini par l'Assurance Maladie. L'Assurance complémentaire santé peut rembourser le reste à charge selon le contrat. Il existe des dépassements d'honoraires dans le cas d'exigence particulière du patient (par exemple consultation à des horaires inhabituels) ou bien si le dentiste dispose d'un droit permanent au dépassement.Les prothèses dentairesLeur tarif est libre, le dentiste peut donc les facturer le prix qu'il estime juste. Ces prothèses sont prises en charge par l'Assurance Maladie sur la base de 70 % de tarifs très inférieurs à leur coût réel (le tarif d'autorité). Le dentiste doit fixer ses prix avec tact et mesure et fournir un devis.Les traitements d'orthodontieIls peuvent être pris en charge avant l'âge de 16 ans, à condition de demander une entente préalable à la caisse d'Assurance Maladie. Ils ne sont pourtant pris en charge que très partiellement, car leur prix est librement fixé par les orthodontistes et ces soins ne sont remboursés que sur la base de 70 % d'un tarif d'autorité généralement très inférieur au coût réel. Le tarif doit là aussi être fixé avec tact et mesure, et un devis détaillé doit être fourni.Les dépassements d'honoraires en chirurgieCliniques et secteurs privés des hôpitauxDans les services publics des hôpitaux, il n'y a pas de dépassements d'honoraires.En revanche, un grand nombre de médecins exerçant en clinique privée ou dans le secteur privé à l'hôpital appliquent des dépassements d'honoraires. Le prix du dépassement peut se trouver élevé pour les opérations très techniques où les cliniques doivent investir dans du matériel très onéreux alors que le tarif de l'Assurance Maladie est bas. Néanmoins, à côté de médecins pratiquant des dépassements d'honoraires respectant le tact et la mesure, certains exagèrent l'importance des dépassements.En terme de chiffres...L'importance du dépassement varie, et en voici une idée pour des interventions chirurgicales souvent sujettes à dépassements élevés.Pour la chirurgie des yeux, les dépassements pour l'opération de la cataracte vont de 50 € à 1000 € selon la région et selon la clinique. Pour une opération du canal carpien, les dépassements oscillent de 45 € à 500 €.Pour une prothèse de genou, de 150 à 3000 €.Pour une prothèse de hanche, de 150 à 3000 €.Pour une opération de la vésicule biliaire, les dépassements oscillent entre 80 et 2000 €.Pour une opération du ménisque entre 80 et 1500 €.Pour une ablation de la glande thyroïde entre 100 et 2000 €.Dépassement d'honoraires, côté pratiqueDevis obligatoire dès 70 €Lorsqu'un acte médical ou chirurgical dépasse les 70 € dépassement compris, le médecin doit remettre à son patient un devis écrit. Ce devis doit être signé. Cela permet au malade de ne pas se voir demander des règlements qu'il n'attendait pas et de ne pas outrepasser ses moyens financiers.Secteurs où l'on observe des dépassements d'honorairesEn mai 2013, l'Assurance Maladie a demandé à plus de 500 médecins et à des chirurgiens de modérer leurs dépassements d'honoraires qu'elle estimait abusifs. Plus de la moitié de ces praticiens travaillaient en Ile-de-France dont 143 à Paris. Ces dépassements concernaient 105 médecins à exercice particulier (homéopathes, acupuncteurs...), une centaine de chirurgiens, 77 généralistes, 69 gynécologues et 49 ophtalmologistes.Dépassements d'honoraires, faut-il s'en offusquer ?Il est bien entendu évident que les abus doivent être sanctionnés et les malades se tenir suffisamment au courant pour éviter les lieux de soin où l'on abuse de dépassements.Cependant, une clinique très pointue dans un domaine peut demander un dépassement relativement élevé parce qu'elle investit, justement, dans le meilleur matériel, souvent plus onéreux.Il reste donc essentiel de s'informer, en particulier auprès de son médecin traitant... Ou encore de demander l'avis d'un deuxième chirurgien, médecin ou dentiste pour comparer les prix demandés et les méthodes employées.Il peut être intéressant aussi de demander à un chirurgien s'il est possible de rencontrer des patients qui ont subi l'opération pour laquelle on vient le consulter. Certains anciens patients acceptent ce type de rencontres et c'est souvent d'une grande aide pour de futurs opérés...Et pour finir, il semble important de rappeler que tous les contrats d'Assurance Santé Complémentaires n'offrent pas tous les mêmes remboursements. Aussi avant de vous décider, vérifiez auprès de votre Assurance complémentaire la hauteur de la prise en charge pour connaître la somme qui restera à votre charge. Source : e-santéDr Catherine Solano

Un contrat proposé par une mutuelle dit « responsable », quand il répond à certaines obligations légales. Quelles sont-elles et quels en sont les avantages pour vous ?   Institués par les pouvoirs publics pour accompagner le dispositif du médecin traitant, les « contrats responsables » sont entrés en vigueur le 1er janvier 2006. Ils sont dits « responsables », car l’objectif est de responsabiliser les patients et leur complémentaire santé en favorisant le respect du parcours de soins coordonnés. La Mutuelle Générale qui partage cet objectif et défend le dispositif du médecin traitant a choisi de ne proposer que des contrats responsables. Ce que doit rembourser un contrat responsable : Un contrat responsable vous garantit un niveau de remboursement minimal sur certaines prestations. Il doit prendre en charge : - Au moins 30% du tarif officiel des consultations chez le médecin traitant ou correspondant, ce qui équivaut à une prise en charge intégrale des consultations chez les médecins appliquant les tarifs de la Sécurité sociale ;  - Au moins 30% du tarif des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant ou correspondant, soit un reste à charge de 5 % maximum ;  - Au moins 35% du tarif opposable des prescriptions d'analyse par le médecin traitant ou correspondant, sachant qu’elles sont remboursées à 60 % par l’Assurance maladie. Des obligations en matière de prévention Avec un contrat responsable, vous avez également l’assurance de bénéficier de la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention, parmi celles définies par la haute autorité de Santé. La liste de ces actes de prévention est la suivante :  - Scellement des sillons des molaires et pré-molaires pour les moins de dix ans ; - détartrage annuel ; - bilan du langage oral et/ou d’aptitude à l’acquisition du langage écrit pour les moins de quatorze ans ; - dépistage de l’hépatite B ; - dépistage des troubles de l’audition pour les plus de 50 ans ; - examen d’ostéodensitométrie tous les six ans pour les femmes âgées de plus de 50 ans ;  - un certain nombre de vaccinations : DTT, coqueluche (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole, haemophilius influenza B (méningite), vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.  

Réservé aux adhérents: l'analyse des devis optiques et dentaires Si vous devez vous faire poser une prothèse dentaire ou acheter un équipement optique, n’hésitez pas à demander un, voire plusieurs devis. Si vous êtes adhérent à La Mutuelle Générale, vous pourrez alors faire calculer vos remboursements par votre centre de gestion et connaître à l’avance la somme restant à votre charge. L’achat d’une paire de lunettes, la pose d’une prothèse dentaire, l’acquisition de prothèses auditives, cela signifie des dépenses importantes qu’il n’est pas forcément aisé d’avancer. C’est pourquoi le tiers payant proposé par La Mutuelle Générale à ses adhérents, qui vous permet de ne régler que la part des frais non remboursée par la Sécurité sociale et votre contrat collectif santé, est un service précieux. Pour bénéficier de la dispense d’avance des frais en hospitalisation, dentaire, optique et audioprothèse, vous devez absolument solliciter l’établissement de santé, le chirurgien-dentiste, l’opticien ou l’audioprothésiste, afin qu’il demande une prise en charge auprès de l’opérateur qui gère le tiers payant pour La Mutuelle Générale. Le numéro de téléphone (réservé aux professionnels de santé) figure sur votre carte de tiers payant. Connaître à l’avance son reste à charge pour mieux décider Cependant, une somme plus ou moins importante est susceptible de rester à votre charge sur ces prestations peu remboursées par la Sécurité sociale. Pour éviter toute mauvaise surprise au moment de régler, mieux vaut donc connaître à l’avance ce reste à charge. Si vous avez déjà fait faire une demande de prise en charge pour le tiers payant (chez l’opticien, par exemple), sachez que vous pouvez toujours demander son annulation, si le tarif exigé s’avère trop élevé. Dans ce cas, n’hésitez pas à faire plusieurs devis et à les envoyer à votre centre de gestion. Celui-ci vous communiquera par courrier le montant remboursé par la Sécurité sociale et votre contrat collectif ainsi que la somme restant à payer. Quels sont les éléments à envoyer à votre centre de gestion ? En ce qui concerne vos prothèses dentaires, vous devez fournir un devis détaillé précisant le remboursement de la Sécurité sociale, le code acte de la prothèse (ex : SPR 50 pour une couronne, selon la nomenclature de la Sécurité sociale) et le numéro de la (des) dent(s) concernée(s). Le montant réglé par La Mutuelle Générale peut en effet varier pour les dents de devant, visibles au sourire, pour lesquelles les dentistes privilégient généralement des matériaux esthétiques, donc plus onéreux, et pour les dents du fond ou les prothèses mobiles. Soins optiques : faites jouer la concurrence Pour le remboursement de vos montures et verres de lunettes, le prix varie énormément selon la marge appliquée par l’opticien. N’hésitez donc pas à faire réaliser plusieurs devis. Les devis que vous enverrez au centre de gestion doivent préciser la référence des verres, le montant versé pouvant varier, en fonction des contrats, selon qu’il s’agit de verres simples, moyens ou complexes. Les devis doivent également mentionner le prix de la monture et le montant remboursé par la sécurité sociale. En revanche, pour les lentilles, généralement non remboursées par la Sécurité sociale, vous pourrez aisément connaître le montant de vos remboursements, si vous bénéficiez d’un forfait pour leur prise en charge. Il vous suffit de consulter la notice de votre contrat. Vous pouvez également faire réaliser des devis pour les prothèses auditives. Vous pouvez consulter la notice de votre contrat collectif dans votre espace adhérent, rubrique « mon contrat ». Vous souhaitez devenir adhérent ? >> Réaliser un devis mutuelle santé