Optimiser ses frais de santé : le guide du parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés suppose de choisir son médecin traitant

A partir de 16 ans, chaque assuré doit choisir son médecin traitant. Avant, c’est l’un des parents qui le désigne.

La désignation du médecin traitant est libre, à la condition que celui-ci donne son accord. Le plus souvent, le choix se porte vers un médecin généraliste. Mais il est aussi possible de désigner un médecin spécialiste. Le professionnel peut être conventionné de secteur 1 ou 2, avec ou sans dépassement d’honoraire.

À tout moment, l’assuré peut décider de changer de médecin traitant.

• Soit parce que le médecin traitant cesse son activité.
• Soit parce que l’assuré souhaite être suivi par un autre médecin.

Comment déclarer son médecin traitant ?

Deux solutions sont possibles.

• Directement auprès de son médecin. C’est lui qui fait la déclaration par Internet. Il aura alors besoin de la carte Vitale de l’assuré.
• Par l’assuré lui-même, lors de la consultation avec son futur médecin traitant. Il faut remplir un formulaire que le médecin et l’assuré cosignent. Une fois la démarche effectuée, le formulaire doit être déposé ou envoyé par courrier à sa caisse d’assurance maladie.

Pour télécharger le formulaire de déclaration de son médecin traitant.

Le médecin traitant soigne et/ou oriente le parcours de soins

Actes généraux, actes de suivi et de prévention, vaccins. Le médecin traitant a la charge du premier niveau de soin. Il connaît le mieux le patient et gère tout son dossier médical. Il établit aussi le protocole de soins en cas d’affection longue durée⁽¹⁾.

En deuxième niveau, le médecin traitant est le pivot du parcours de soins. Il coordonne les différentes interventions médicales et oriente vers les médecins spécialistes.

Le parcours de soins coordonnés garantit un meilleur remboursement

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les actes médicaux bénéficient du meilleur taux de remboursement.

A l’inverse, le patient est moins bien remboursé lorsqu’il consulte un médecin qui n’est pas déclaré comme son médecin traitant. Idem lorsqu’il s’agit d’un médecin généraliste ou spécialiste qui ne s’inscrit pas dans le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant.

Quelles sont les différences de remboursement ?

Prenons le cas d’un médecin généraliste conventionné de secteur 1. Sa consultation coûte 30 euros.

• S’il s’agit de son médecin traitant. L’Assurance Maladie rembourse 70 % du prix de la consultation. Soit 19 euros après déduction des 2 euros de participation forfaitaire.
• S’il s’agit d’un autre médecin, hors parcours de soins coordonnés. L’Assurance Maladie déduit 10,60 euros des 70 % qu’elle prend en charge. Soit un remboursement de 8,40 euros après déduction des 2 euros de participation forfaitaire.

Toutes les consultations médicales ne passent pas nécessairement par le médecin traitant

Trois situations permettent un remboursement normal de ses frais de santé sans passer par son médecin traitant.

• Le patient a moins de 16 ans.
• Le patient consulte loin de son domicile.
• Le patient consulte en urgence.

En outre, l'assuré respecte le parcours de soins lorsqu’il consulte l’un des médecins suivants : 

• Le remplaçant du médecin traitant
• Le médecin dit « correspondant », à la demande du médecin traitant
• Les gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues (à la condition d'avoir déclaré un médecin traitant)
• Les chirurgiens-dentistes

Enfin, certains actes ou interventions sont exclus de la visite préalable chez son médecin traitant.

• Interruption volontaire de grossesse
• Sages-femmes
• Fournisseurs d'appareillages (exemple : opticien)
• Actes de dépistage organisés dans le cadre d’une campagne nationale 

^{(1) Le dispositif d’affection de longue durée (ALD) concerne les personnes qui souffrent d’une maladie dont la gravité et/ou la chronicité nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. L’avantage de ce dispositif est d’exonérer les patients du ticket modérateur , c’est-à-dire de la part des dépenses de santé qui reste à leur charge une fois le remboursement du régime obligatoire effectué.}